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抗生素管理計畫

抗生素管理計畫 內容

抗生素管理計畫ASP(Antibiotic stewardship program)計畫簡介


本計畫為提升機構內抗生素管理,以提升病人照護品質及降低抗藥性產生,進而提升病人安全與醫療照護品質及減少醫療費用支出的目標,配合衛生福利部疾病管制署(以下簡稱疾管署)執行「抗生素管理計畫」。

本院預計加入抗生素管理計畫輔導醫院獎補助案計畫之參與本計畫之相關人員總人數計24人參與,其中醫師11人、護理人員5人、藥師2人、醫事檢驗師2人、其他職類人員4人。主要工作內容如下:

  • 成立院內專案執行小組,至少每兩個月召開內部小組會議。
  • 推動院內抗生素管理計畫之訂定、執行(含監測、檢驗、宣導、衛教等)、評估及檢討等相關事宜。
  • 配合本計畫作業之安排,依據實地稽核項目及績效指標,進行外部實地稽核及定期(每季)提報院內資料。
  • 計畫執行期間,配合參與疾管署、專案管理中心及轄區示範中心辦理之抗生素管理之相關教育訓練、活動、認證及會議等,並視情況接受實地輔導作業或增加實地稽核次數等方式之追蹤輔導 。
  • 配合推派人員參與培訓作業等相關事宜。
  • 鼓勵醫護人員參與「傳染病數位學習網」教育訓練及進行內部稽核等推動抗生素管理計畫推廣事項。
  • 辦理院內員工抗生素抗藥性相關衛教、宣導及推廣活動。
  • 至少辦理2場對象為民眾之衛教宣導活動。
  • 建置諮詢窗口:提供抗生素抗藥性相關問題諮詢。

期望藉由「抗生素管理計畫參與醫院獎補助案」之執行及其經費補助,增加醫院資源,並透過教育訓練等介入活動,達成下列目的:

  • 確保病人安全與提升醫療品質。
  • 確保抗生素合理的使用。
  • 減少細菌抗藥性發生及散播。
  • 珍惜現有抗生素資源。
  • 降低醫療照護相關感染。

預期成果:
(一)強化醫療機構內醫護人員對於抗生素管理認知及落實度。
(二)強化社區民眾對於抗生素管理認知。
(三)建立本土化抗生素管理量測指標。
(四)建立國內之抗生素管理手冊及推廣文宣。
(五)改善病人醫療品質與病人安全。
(六)降低抗藥性之產生,減少醫療費用耗用。

104年重點工作項目及目前執行情形

104年重點工作項目及目前執行情形

項目

104年1-6月實際執行成果

一、成立院內專案執行小組

本院於94年5月成立抗生素委員會,訂有抗生素使用規範,104年加入抗生素管理計畫後以原有委員會組織架構為主,新增醫檢、護理職別重新編組修訂組織章程(附件1)。

二、訂定專案執行小組成員之任務及分工事項,且至少每2個月召開內部小組會議

修訂抗生素管理計畫組織章程,律定成員工作職掌,每2個月召開工作會議,留有會議紀錄、簽到單、照片 (附件2)。

三、推動各醫院抗生素管理計畫之訂定、執行(含監測、檢驗、宣導、衛教等)、評估及檢討等相關事宜

 

(一)訂定抗生素合理使用之標準作業流程

自86年起訂有院內抗生素使用規範,依國家政策由感染科會同藥劑科、感管室共同討論更新修改,於103年10月30日進行第10次修頒(附件3)。

(二)編制內部抗生素管理相關工作手冊、內部稽核作業要點、訓練及輔導教材,並檢討執行成效

1.頒訂抗生素審查相關工作手冊、作業要點

每季針對抗生素審查不合理案例審查意見回饋該主治醫師提出討論、檢討。

2.每年辦理至少2場以上的全院性抗生素正確使用課程(附件4)

(三)訂定並統計抗生素使用監測指標

本院依照醫策會39項監測指標執行相關監測、統計,並將於會議上提出檢討執行成效及改善方案。

(四)建立細菌抗藥性監測機制:提供準確細菌抗藥性統計報表,定期統計監測指標及分析其成效,並提供臨床醫師開立處方參考

1.每半年製作統計臨床菌株藥物敏感性報表及院內感染菌株報表。

2.每半年由感染科醫師針對全院辦理抗生素菌株報表教學,提升臨床醫護人員認知。

(五)進行自評及內部稽核作業

1.每季依審查辦法針對院內手術、門診、管制、非管制類抗生素由醫師組成的抗生素審查小組進行審查。

2.手部衛生的稽核機制,由各副護理長執行交叉稽核,再將稽核結果送至感控室進行分析統計。

3.訂有清潔人員環境清潔稽核制度,訂有獎逞辦法,由行政組及護理部每月進行內部稽核、感管室進行外部稽核。

(六)辦理院內員工抗生素抗藥性相關衛教、宣導及推廣活動;另,至少辦理2場對象為民眾之衛教宣導活動

提升民眾對抗生素認知,前後測進步20%。已每日定時於門、急診候診處、領藥處播放抗生素用藥之宣導短片,讓民眾對於抗生素使用有正確觀念。

(七)建置諮詢窗口:提供抗生素抗藥性相關問題諮詢,並定期提供問答集予專案管理中心彙集

固定每季提供問答集,每年至少提供三題。

四、配合本計畫專案管理中心與示範中心

 

(一)配合進行計畫推行前之基礎現況、計畫推行後之改變狀態調查,評估問題原因進行追蹤改善,視需要接受示範中心輔導,執行與院內抗生素管理計畫相關措施或工作

配合醫策會於2月繳交103年1~12月份相關指標資料,已於5/4接受示範中心高榮輔訪,並依委員建議事項逐步進行改善。

(二)依據本計畫接受實地稽核,並定期提報監測指標等資料

1.依醫策會規定每季提報相關指標。

2.已於4/30接受第一次實地稽核。

(三)成效落後時配合專案管理中心及示範中心以專家訪查、加強輔導及增加稽核次數等方式進行輔導

如成效落後將配合專案案管理中心訪查及輔導。

(四)配合參與教育訓練、標竿學習、認證、活動及會議等,如「抗生素管理認證」、「抗生素管理高峰論壇」、「醫療照相關人員及管理階層人員教育訓練課程」、「參與醫院經驗交流會議」等

配合醫策會及示範中心參加「抗生素管理認證」申請已於3月提出申請,4/22已由副院長協同感染科主任出席「抗生素管理高峰論壇」,3/18及6/24均指派抗生素工作小組核心成員公假參加「參與醫院經驗交流會議」及「高屏區教育訓練課程」。

(五)配合計畫推派臨床醫師、醫事檢驗師、藥師或護理師等職類參與稽核人員培訓課程

配合計畫推派感染科醫師參加稽核人員培訓課程,將於7/29 參加第1次「104年度抗生素管理計畫評/稽核委員培訓課程」。

(六)配合參加抗生素管理計畫成果發表會暨表揚典禮

將配合參加抗生素管理計畫成果發表會暨表揚典禮。

(七)配合提供DDD及菌株抗藥性圖譜(antibiogram)等相關資料

1.藥劑科每月提供院內DDD/DID資料

2.檢驗科每月提供院內菌株抗藥性報表。

3.感管室依本計畫規定提供醫策會相關資料。

五、配合本計畫其他相關事項:

提出配合參與本計畫,有助於抗生素管理及降低抗藥性細菌發生,可具體施行之改善措施或精進方案(含微生物檢驗標準作業流程的改善、多重抗藥性細菌防治感管措施、臨床藥師服務及資訊系統輔助等),並將分析概況、改善措施、預期效益及目前執行概況,納入本計畫之期末報告內容

增購清潔用具並標示感染性專用,將漂白水稀釋刻度標記為,並於4/20及6/8辦理清潔人員教育訓練課程,為增加清潔人員對於環境清潔配合度於4/29工作小組會議討論後,新頒訂環境清潔獎勵辦法,由護理部及行政組實施內部稽核,感管師實施外部稽核後每季將成積統計後回饋業管單位成績<70人員請其改善,成績前三名者頒發獎金1000~3000元,增加清潔人員榮譽感。

 

更新日期: 106 - 07 - 11