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107年5月77期

其他特殊、罕見或一般性疾病介紹:感染性心內膜炎
前言

       感染性心內膜炎為人體因外傷、手術或心臟結構上異常,細菌、真菌或立克次體等微生物經皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道或腸胃道進入血液循環系統至心臟瓣膜形成贅生物,造成瓣膜及內膜發炎和感染,然後脫落的贅生物經血流擴散至全身,造成血管栓塞、腦梗塞、其它組織及器官損傷。
       急性感染性心內膜炎發病急遽,數日至數週,常見致病原為金黃色葡萄球菌;亞急性心內膜炎病程可為六週至數月,病菌多為金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、HACEK群菌種(嗜血桿菌屬、凝集桿菌屬、人心桿菌屬、艾肯菌屬和金氏桿菌屬);人工瓣膜心內膜炎感染菌種常為金黃色葡萄球菌。


臨床表現
圖一、二:
圖一、二:

       感染性心內膜炎症狀非特異性,多數患者以發燒為最常見表徵,其它症狀如新發生的心雜音、血尿、脾腫大、肌肉及關節痠痛、免疫及血管現象:
一、指(趾)甲紅褐色線狀或局部出血。
二、眼結膜出血。
三、Roth spots (視網膜出血)。(圖一)
四、Osler’s nodes (手指或腳趾腹、掌面出現壓痛結節)。(圖二)
五、Janeway’s lesions (手、腳掌出現無痛性出血點或紅斑)。(圖三)
六、腎絲球腎炎,嚴重感染時可造成敗血症或敗血性休克。


圖三
圖三

       贅生物造成瓣膜發炎及損壞,進而使腱索斷裂,影響心臟結構,併發胸痛、瓣膜膿瘍及穿孔、心肌炎、心包膜炎及心臟衰竭;贅生物自瓣膜脫落後,經血液流至肺臟造成咳嗽、呼吸困難及衰竭、肺敗血性栓塞;至腎臟造成腎血管梗塞併急性腎損傷;擴散全身可造成周邊動脈血管栓塞。腦及脾臟梗塞為左心瓣膜心內膜炎好發的器官;肺栓塞多見於右心瓣膜和心臟節律調整器心內膜炎。


診斷

       根據2015年美國心臟醫學會及歐洲心臟醫學會建議疑似感染性心內膜炎時,必須即早實施經胸前心臟超音波及經食道心臟超音波檢查。
       2000年美國杜克大學專家將感染性心內膜炎,歸納出診斷原則的杜克標準,確診感染性心內膜炎為以下任一情形:1.病理組織學證據。2.二個主要標準。3.一個主要標準及三個次要標準。4.五個次要標準。
       心臟電腦斷層攝影可用於確認瓣膜病灶、冠狀動脈血管硬化及栓塞評估,氟-18葡萄糖正子電腦斷層攝影可偵測病灶位置。腦部電腦斷層及核磁共振檢查有助於及早診斷出感染性心內膜炎併發腦梗塞、出血、膿瘍及腦病變。


治療

       感染性心內膜炎治療目標為藥物有效根除致病菌、手術移除感染源或心內膿瘍。在血液細菌培養或病理組織未有結果前,建議使用廣泛抗生素治療,致病原確認後,抗生素治療劑量和時間要足夠,對於自體瓣膜心內膜炎藥物治療時間約為2~6週,人工瓣膜心內膜炎療程至少6週以上。
       即使感染性心內膜炎於急性期抗生素治療中,盡早手術治療有助於避免疾病因嚴重感染進展成心臟衰竭、心臟瓣膜結構損壞和血管栓塞等併發症。若感染性心內膜炎併發腦梗塞或顱內出血,瓣膜手術建議至少延後四週才實施。缺血性腦中風無腦出血時,除非判斷術後會預後變差,否則手術治療並非禁忌症。抗血小板藥物及血栓溶解治療不建議使用,除非排除腦出血。一旦發生腦出血,任何抗血小板或抗凝血劑皆不可使用,建議手術必須延後至少一個月。


結語

       日常生活中,輕微外傷、口腔保健不佳及因病接受侵入性的檢查或手術,若有傷口,病菌即可能經由血液造成感染性心內膜炎,對於身體任何小傷口都要留意和初步處置,保持傷口清潔;此高發病及致死率的感染性疾病,臨床表徵不易察覺,不明原因發燒為常見,若一開始未明確診斷而出現嚴重併發症如敗血性休克、心臟衰竭、腎臟衰竭及腦出血等危及生命安全,千萬不可掉以輕心。


圖片參考來源:
1.Up to date
2. The Journal of the American Osteopathic Association
3. Harrison_principle _of_internal_medicine_19th edition and 


內科部醫師 陳立祥