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使用說明

壹、診斷證明

一、申請人及所需證件
(一)死亡證明書:
申請人必須為其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人,並應出示死者及申請人之 身分證或戶口名簿,以便核對。
(二)出生證明書:
申請人必須為其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人,並應出示申請人、產婦及 其配偶之身分證或戶口名簿,以便核對。
(三)軍人免技測證明及國軍基本體能測驗替代項目勾選表:
申請人必須為軍人且親自到診,並到門診掛號處掛原診治醫師。
(四)其餘證明:
1.申請人必須為本人或其配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人或持委託書 者。
2.本人申請時,請出示身分證,以便核對。
3.配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人代為申請時,必須同時出示下列三 項證件,始可申請:
(1)病人身分證(兒童請用戶口名簿)。
(2)申請人身分證。
(3)提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。
(若為意識昏迷或無法為同意表示之病人,其委託書可依序由其配偶、直系親屬、旁 系親屬、姻親等或法定代理人為之)
4.若為持當事人委託書者,非項次1.所列親屬關係者,需由承辦人或門診醫師以電話向 本人確認屬實,始可准予憑辦。

二、申請方式
(一)門急診或住院時:
門、急診病人於醫師診察時,請向醫師說明申請用途,可於就醫時一併完成;住院 病人請於出院前向病房護理站申請。
(二)離院後,欲申請者:
1.請到門診掛號處掛原診治醫師。
2.醫師診療時,向醫師說明申請用途,由醫師開具診斷書。
3.持繳費通知書到批價處繳費,領取收據。
4.憑繳費收據至一樓診斷證明櫃台處用印。

三、診斷書用印時間:週一至週五08:00 ~ 17:00,週六08:00 ~ 12:00

四、申請門、急診及住院醫療費用明細,請逕洽一樓門診批價或出院櫃檯(1~8號、17號及18號櫃檯)辦理。
五、申請英文證明書:
1.申請英文出生證明書:申請人填寫申請書,在本院出生者並提出相關佐證資料(中文出生證明書),申請人與父母親之身分證件及護照影本以備查驗,委託他人申請者,需填寫委託書及身分證證件影本。
2.申請英文死亡證明書:申請人填寫申請書,在本院往生者並提出相關佐證資料(中文死亡證明書),申請人之身分證件及護照影本以備查驗,委託他人申請者,需填寫委託書及身分證證件影本。
3.申請英文診斷證明書:申請人填寫申請書,在本院門急診住院就診時,由醫師開立(英文診斷證明書),申請人之身分證件及護照影本以備查驗,委託他人申請者,需填寫委託書及身分證證件影本。
上述申請程序:請至一樓15號窗口繳費,費用:每份150元,工作天數預估3天,專人通知取件。

貳、影印部分病歷及申請病歷摘要:

(一)本人申請時,請出示身分證正本,以便核對。
(二)申請人若為配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人請持雙方身分證正本及委託申請書。        
(三)申請檢驗、檢查、病理報告,原則上受理後當天交件。
(四)申請全本病歷,受理後約3個工作天交件(部份病歷1~3個工作天)。
(五)申請出院病歷摘要,需於出院後3日開始接受申請,原則上受理後當天交件;中文病歷摘要於受理後14日內交件。
(六)申請方式:請於週一至週五08:00 ~ 16:30,週六08:00 ~ 11:30至醫事服務櫃檯辦理申請作業。
(七)影印病歷申請表及委託同意書請至本院網站下載。
參、醫療相關文件種類及收費:

種類 診斷書費用
一般診斷書
出生證明書
死亡證明書
中文
  • 軍人:二份免費、第三份50元、
  • 軍眷、員工(眷):一份免費、第二份50
  • 民眾:每份50
英文 150元 / 張
軍人免技測證明 不需費用
驗傷證明書 1500元 / 每份
勞(農)保險失能診斷證明書 300元 / 每份
勞(農)保傷病診斷證明書 60元 / 份
公務人員殘廢診斷證明書 300元 / 每份
國民年金身障給付綜合評量表 500元 / 每份
大陸地區人民來台探病用診斷書 100元 / 每份
申請外籍勞工之「病症暨失能診斷證明書」 300元 / 每份
醫療費用明細表 門、急診明細每張20元;住院明細每張50元
一般診斷證明書追加用印 50元 / 每張
中文病歷摘要 300元/每份
病歷資料影印 5張以內100元;第6張起,每頁5元

肆、備註
    (一)請勿要求醫師開具非事實之診斷證明。
    (二)若重覆申請出生、死亡證明書及三個月內曾開立之ㄧ般診斷證明書,請至本院一樓門診批價或出院櫃檯(1~8號、17號及18號櫃檯)處確定,並出示申請人之身分證若非本人則需填妥委託書並攜帶雙方身分證及與病人關係之證明文件後,批價繳費後領取。
    (三)辦理自動出院之病人,本院出具出院病歷摘要或診斷證明書,若於院外死亡者,則請家屬向當地衛生所或鄰近醫院、診所之醫師申請相驗,取得死亡證明書。
    (四)保險公司查詢投保人醫療資料,每科費用1000元,並須行文檢附被保險人同意書方得申請。
    (五)上述需出示身分證均為正本。
     ( 六 )上述內容及價格若有調整,以新公告者為準。

更新日期: NaN - -