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病歷資料申請
病歷資料申請
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填寫內容
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系統申請作業時間為 06:00 ~ 23:59 。
申請填寫
病患姓名
*必要
病患身分證字號
顯示
*必要
( 注意:若為護照號碼請至本院申請! )
是否為外僑人士?
外僑
非外僑
請填寫下列欄位 - [外僑統一證號]
病患外僑居留證統一證號
顯示
*必要
病患出生年月日
*必要
範例:民國100年4月18日出生輸入1000418
民國35年12月8日出生則輸入351208
身份別
病患本人
代理申請人
委託書下載
資料用途
請選擇
轉診
出國
移民
參考
保險
兵役
訴訟
補助
其他
申請內容
--請選擇申請內容--
門診病歷
急診病歷
急診病歷摘要
救護車紀錄表
住院病歷
檢驗報告
檢查報告
申請內容明細
請選擇
請先選擇[申請內容]類別
申請份數
--請選擇申請份數--
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申請人和病患關係
--請選擇關係--
證明書暨病歷申辦說明
本人
家屬
朋友
聯絡姓名
*必要
聯絡電話
*必要
聯絡電子郵件信箱
*必要
聯絡地址
*必要
-------- 指定病歷資料的日期區段 --------
起始日期
*必要
結束日期
*必要
備考
有關申請資料的需求可於此欄說明(最大長度1000字元)
下載文件
申請各類醫療文件作業須知及申辦作業簡易表.pdf
確認填寫無誤後,請按下方確定鈕送出資料
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