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病歷資料申請

填寫內容

系統申請作業時間為 06:00 ~ 23:59 。
申請填寫
*必要
   
( 注意:若為護照號碼請至本院申請! )
*必要
範例：民國100年4月18日出生輸入1000418
          民國35年12月8日出生則輸入351208
病患本人 代理申請人 委託書下載
 請先選擇[申請內容]類別
*必要
*必要
*必要
*必要
-------- 指定病歷資料的日期區段 --------
*必要


*必要
有關申請資料的需求可於此欄說明(最大長度1000字元)
下載文件
申請各類醫療文件作業須知及申辦作業簡易表.pdf
確認填寫無誤後，請按下方確定鈕送出資料