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頭部外傷

頭部外傷

依行政院衛生署民國91 年的資料顯示,意外傷害是國人十大死亡原因的第五位,如以潛在生命損失計算,意外災害則高居首位。頭部外傷又佔意外傷害的一半。意外事故有一半是由機動車交通事故所致;在交通事故所引起的頭部外傷中,有七成是屬機車交通事故所造成。

傷害形態由輕至重約有:腦震盪、頭皮撕裂傷、顱骨骨折(包含開放性及閉鎖性)、硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、腦內出血、腦室內出血。以上大致區分局部性傷害與廣泛性傷害。局部性傷害僅限於受傷的區域如異物刺入、廣泛性的傷害則是整個頭部受到衝擊。所謂腦震盪是輕度的廣泛性傷害,是一種症狀並未有實質性的傷害。若是重度全腦性軸突傷害,則為嚴重的腦部傷害,多產生於高速度行進物體撞擊,雖然不一定有外傷但是震盪性強。
利用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale, GCS)來評估外傷病患之意識狀態,從深度昏迷到完全清醒大約可將頭部外傷分成輕、中、重三類。定義GCS 14-15 為輕度、GCS 9-13為中度、GCS 3-8 為重度頭部外傷。以往的研究,中重度之病患約佔所有頭部外傷患者的20% 。中重度頭部外傷之死亡率往往高達30-35% ,縱使存活下來也有部分的病患會留下嚴重的殘障,對國家社會造成很大的損失及負擔。
中重度頭部外傷的患者,送達醫院之後,除了一般生命徵象的維持之外,會立刻安排頭部電腦斷層檢查以判斷腦部是否有致命病灶。至於輕微頭部外傷,家屬也往往要求急診處的醫師應該執行電腦斷層檢查,但事實上,並非所有的輕微頭部外傷都應接受電腦斷層檢查。
到底哪些頭部外傷病人應接受電腦斷層檢查呢?一般而言,到院時昏迷指數未達15 分者均應接受電腦斷層檢查。若昏迷指數為15 分意識清醒、病人只有頭皮傷、輕微頭痛、頭暈,只需觀察即可,不需接受電腦斷層檢查。但是如果有下列事項則建議接受電腦斷層檢查或X光檢查,例如:創傷後失憶、創傷後意識喪失、超過兩次嘔吐、嚴重頭痛、創傷後癲癇、嚴重頭皮下血腫、多重外傷、穿刺傷、顱骨骨折、高處落下超過一公尺、重大意外事件、年紀大於65 歲、疑似虐童、有凝血病變病史、及長期服用抗血小板製劑的病患等。
如果電腦斷層檢查結果呈現正常,而且無合併其他問題,則觀察6-12 小時後即可離院。輕微頭部外傷病患約有3-5 ﹪會持續惡化,甚至會造成生命的威脅。因此,如果電腦斷層檢查結果呈現不正常,則應住院觀察治療。主要是觀察病情的變化以及症狀治療。一般而言,病人48 小時內昏迷指數為15 分,意識清醒無其他症狀或局部神經學症狀,則惡化的機會不大。因此建議、輕微頭部外傷病患住院觀察幾天治療後,如飲食及活動正常,應可出院在家休養。
病患在頭部受傷幾天後,大多數患者仍會有頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、記憶力變差、注意力不易集中等不適症狀,稱之為「腦震盪後症候群」。絕大部分的病人接受藥物治療後,症狀會在3週內緩解。但是有部分的病患,需接受1 至3 個月的症狀治療,少數病患會有「持續性創傷後症候群」,門診治療的時間可能會長達1 年甚至更久。病患日常生活多少都會受這些症狀所困擾,甚至影響他們的工作能力及降低生活品質。據研究結果顯示,有六分之一的受試患者兩週後無法恢復工作,少數病患六週後仍舊覺得生病。生理上的頭痛與頭暈、心理上注意力不集中與記憶力減退是最為困擾此類病患的問題。一般而言,較年輕的輕微頭部外傷病患、完全康復的比例高達90﹪。少數患者會長期有「持續性腦震盪後症候群」以及情緒控制的問題。但是65 歲以上的老年人、多半已罹患有慢性疾病及體質較弱,一但輕微頭部外傷合併有顱內出血、於住院治療期間常併發肺部感染、呼吸衰竭、電解質不平衡、以及泌尿系統等併發症,往往受傷後需依賴他人長期照顧,嚴重者甚至影響生命。因此,對於是65 歲以上的老年人,一但輕微頭部外傷合併有顱內出血,則需特別注意併發症的發生。
對於頭部外傷比較值得注意的一個病是慢性硬腦膜下出血,它被稱為怪病的大模仿家,主要是病症沒有一定的模式。除了容易被誤診為中風、精神病之外,還有許多可能的誤診,如偏頭痛、老年疾呆、頸椎病變、神精衰弱、腦瘤、心臟病、高血壓、視力障礙眼疾等。在沒有做電腦斷層檢查以前,對於此類病人無法解釋的頭痛或失眠,易被誤診為高血壓或神經衰弱的頭痛,對於運動不靈活、失調或偏癱,則被疑為中風、頸椎病變等老病,還有其他較少的各式診斷,都曾被提出過。大部分的慢性硬腦膜下血腫,幾乎多少都曾有過或輕或重的頭部外傷,只有很少數是記不起曾經外傷過,它好發於較年長的人,而且大部分的傷都是較小的外傷,像不小心碰到了門窗,或走路相撞 ,甚至在車子裡緊急煞車的狀況。受傷時無特別不適,卻症狀慢慢越來越明顯。
硬腦膜是包在腦表面的一層結締組織,而在硬腦膜及腦表面之間的出血即定義為硬腦膜下出血。依受傷後出血出現的時間分成三種:

(一)七十二小時內為急性。
(二)三天後至三星期為亞急性。
(三)三星期以後為慢性硬腦膜下出血。大部分慢性硬腦膜下出血的病人年紀在五十歲以上,四分之一至一半的病人沒有頭部外傷的病史,其它有外傷病史者大多為輕微外傷。而有酒精成癮者、癲癇或血液凝固疾病者,較易發此病。
慢性硬腦膜下出血之機轉與急性硬腦膜下出血完全不同,一般在頭部外傷後,可能產生硬腦膜下出血損及蜘蛛膜而形成硬膜下水腫,其後水腫受炎症反應而形成被膜,產生肉芽組織,有豐富之血管而形成類洞層,毛細血管多且脆弱,破裂後使得血液及血漿漏出而形成血腫。
臨床上之特徵:年輕者常以腦壓上升之症狀,如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙或半側麻痺、知覺障礙、失語症等表現,而老年常以一些精神症狀如性格變化、無力氣、記憶力降低等來表現,易被忽視,應特別注意。診斷主要靠電腦斷層攝影。
治療方面,若症狀不明顯且在斷層攝影上看起來血腫對腦的壓迫不厲害,則可臥床休息,使用滲透壓性利尿劑。如果有症狀出現,則需手術治療,手術方法一般以頭顱鑽洞術在頭上打一至二個洞,將血腫洗淨並引流即可。但若血腫有鈣化或引流不完全之情形,則需開顱術以去除血腫。
一般術後預後不錯,百分之八十的病人回復至正常之功能,死亡率小於百分之一,其預後主要與開刀前病人的狀況有關。其合併症在老年人較易發生,主要為癲癇(十%)及硬腦膜下膿瘍(小於一%)。

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更新日期: 98 - 08 - 26