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下背痛診斷 part 1

下背痛的診斷

前言
下背痛是常見而且惱人的疾患。根據統計,有百分之九十的成年人一生中曾經罹患下背痛,而其年發生率約為百分之五。造成下背痛的原因很多,主要可分為機械性與發炎性兩大類,要精確診斷出致病的解剖學部位與機制是困難的。對下背痛的自然進程與受傷機制的瞭解將有助於治療計劃的擬定;而適切的治療將可有效降低病人痛苦,並減少醫療資源的支出。 下背痛的臨床進程(Clinical course)   大約有百分之九十的急性下背痛患者在六到十二週之內會自然痊癒,但如果沒有適當治療,復發或演變成慢性下背痛的比例將會明顯增加。對於治療結果的評估,疼痛程度與功能性的考量是一樣重要的。疼痛的緩解並不代表在功能性上獲得完整的保存(restoration of normal function)。對於時常復發或者是慢性下背痛的病患,很有可能表示他們喪失了某些正常的生物力學(biomechanic)功能,必須藉由復健的運動治療來幫助恢復。
下背痛的臨床進程(Clinical course)
大約有百分之九十的急性下背痛患者在六到十二週之內會自然痊癒,但如果沒有適當治療,復發或演變成慢性下背痛的比例將會明顯增加。對於治療結果的評估,疼痛程度與功能性的考量是一樣重要的。疼痛的緩解並不代表在功能性上獲得完整的保存(restoration of normal function)。對於時常復發或者是慢性下背痛的病患,很有可能表示他們喪失了某些正常的生物力學(biomechanic)功能,必須藉由復健的運動治療來幫助恢復。
  基本的脊椎活動是藉由三關節複合體(three-joint complex)來完成,它包括了椎間關節及其中的椎間盤(intervertebral disc)以及兩個zygapophyseal joint,即所謂的facet joint。椎間盤是由中間的nucleus pulposus以及周圍的annulus fibrosus所構成。而每一節的脊椎神經便由兩側的椎間孔分出。這個三關節複合體的穩定度主要靠椎間盤維持。椎間盤的退化將會把原本作用於其上的垂直負重(weight-bearing)與旋轉力負荷(rotational load)轉嫁到facet joint上,因而造成facet joint的發炎、關節病變、以及整個腰椎的「退化性滑落」(degenerative cascade) 腰椎的肌肉系統主要分成兩個部份:前側(anterior)與後側(posterior)。前側肌肉群包括了腹肌與腰肌(psoas)。後側肌群可再分成表淺(superficial)層,中間(middle)層,以及深部(deep)層。表淺層肌肉是最大的脊椎旁(paraspinal)肌群,其中包括了脊豎肌(erector spinae)。脊豎肌是脊椎最主要的伸展肌群(extensors)。中間層肌肉群是較脊豎肌短的「多發肌」(multifidi)。而最深層肌肉群則是跨越兩個脊椎間(inter-segmental)的小肌肉。藉由前側與後側肌群的配合,才能完成身體上半部的支撐,以及平順的軀體動作。

生物力學

腰椎主要的活動包括屈曲(flexion)、伸展(extension)、側彎(side flexion)、以及旋轉(rotation)。屈曲與伸展主要發生在第五腰椎與第一薦椎間,其次是在第四第五腰椎間。因為facet joint的限制,所以腰椎各節能旋轉的角度有限。合併多方向的活動(如屈曲加旋轉),將會增加受傷的機會。反覆性的動作(如重覆搬重物)可能使腰椎的支持結構疲乏而造成肌肉傷害或椎間盤退化。肌肉疲乏會導致反射性的肌肉痙攣與疼痛,而痙攣的肌肉也會破壞「三關節複合體」的平衡而造成進一步的傷害。   從動力學上來說,腰椎連接了下肢與軀幹,在人類運動時負責協調身體不同部位間動能的傳遞。腰椎及其支持結構失調會直接影響動作的效率或運動的表現,而肢體任何部位的狀況不良(poor conditioning),也會增加下背部的傷害。

造成疼痛的原因

疼痛的產生主要由於感痛神經纖維(nociceptive nerve fibers)受到機械性或化學性的刺激所造成。在下背部,這些疼痛受器分佈在椎間盤的外三分之一,facet joint capsule,前後縱韌帶(longitudinal ligament)以及腰椎的肌肉韌帶支持結構(musculo-ligamentous supporting structures)。然而,背痛不能只將它視為解剖學上的問題,精神(psychological)因素也是診斷下背痛病患時要考慮的重要因素。憂鬱、焦慮、悲痛(distress)、認知障礙,都被認定與疼痛及失能(disability)有密切的相關。
更新日期: 102 - 08 - 30