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距離準醫學中心還有:3034天

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一、線上提出申請。

二、填寫申請單,包括:

  1. 病人姓名。
  2. 病人身份證字號或居留證號。
  3. 病人出生年月日。
  4. 身份別。
  5. 資料用途(轉診、出國、移民、參考、保險、兵役、訴訟、補助、其他)。
  6. 申請內容(急診病歷、門診病歷、住院病歷、護理紀錄、救護車記錄表、抽血驗尿檢驗報告、檢查報告)。
  7. 申請份數。
  8. 申請人與病患關係(本人、家屬、朋友)。
  9. 聯絡姓名。
  10. 聯絡電話。
  11. 聯絡電子信箱。
  12. 聯絡地址。
  13. 指定病歷資料的日期區段(起始日期及結束日期)。
  14. 備註。

三、醫事服務檯人員受理,俟病歷複製完成,醫事服務臺人員會聯絡病人或代理人(家屬或朋友)。

四、病人或代理人持證明文件,於醫事服務台繳費後,領取蓋有國軍高雄總醫院及內容與正本相符印章之病歷影本。

※ 注意事項:如非病患本人之身份申請,請下載並填妥委託書。   下載委託書

 

為保障病人權益及隱私,取件時,請備妥下列資料給醫事服務臺確認

  1. 病人本人或其法定代理人,須檢具身份證明文件。
  2. 病人或其法定代理人委託他人代為申請時,須出示病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書及身份證明文件。
  3. 病人已死亡時,由親屬代表提出申請,須出示死亡證明或除戶證明及足以證明本人與病人關係之證明文件。

 

線上申辦如有疑義,請洽連絡電話:(07)749-6751轉726070  陳小姐
(請於上班時間:週一至週五08:00~16:30,中午無休;週六08:00~11:30來電詢問)

瀏覽人次:723更新日期:113-04-26
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