病歷資料申請說明

我們的服務

• 受理時間：週一至週五08:00～16:30；週六08:00～11:30
  地點：本院醫療大樓一樓服務檯
  洽詢電話：(07)749-6751轉726070、726071

申請說明

1. 每項申辦所需證明文件不同，請您細閱各項目細項說明，如有疑義請洽服務檯。

2. 以病人本人申請為原則，如由配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人申請時，應出具病人之委託同意書。 委託同意書下載 (另開視窗)

3. 病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不受理。

線上申辦

1. 網路申請 (線上申辦網路申請)

2. 一、申請項目：門診病歷、急診病歷、住院病歷、護理紀錄、抽血驗尿檢驗報告、檢查報告。

3. 二、網路申辦受理完成後將聯絡通知取件。

證明書暨病歷申辦須知

壹、診斷證明

一、申請人及所需證件

1. 
   （一）死亡證明書：申請人必須為其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人，並應出示死者及申請人之身分證或戶口名簿，以便核對。
   （二）出生證明書：申請人必須為其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人，並應出示申請人、產婦及其配偶之身分證或戶口名簿，以便核對。
   （三）軍人免技測證明及國軍基本體能測驗替代項目勾選表：申請人必須為軍人且親自到診，並到門診掛號處掛原診治醫師。
   （四）其餘證明：

   1. 1.申請人必須為本人或其配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人或持委託書者。
      2.本人申請時，請出示身分證，以便核對。
      3.配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人代為申請時，必須同時出示下列證件，始可申請：
      （1）病人身分證（兒童請用戶口名簿）。
      （2）申請人身分證。
      （3）提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。

   2. （若為意識昏迷或無法為同意表示之病人，其委託書可依序由其配偶、直系親屬、 旁系親屬、姻親等或法定代理人為之）

   3. 4.若為持當事人委託書者，非項次1.所列親屬關係者，需由承辦人或門診醫師以電話向本人確認屬實，始可准予憑辦。

二、申請方式

1. 
   （一）門急診或住院時：門、急診病人於醫師診察時，請向醫師說明申請用途，可於就醫時一併完成；住院病人請於出院前向病房護理站申請。
   （二）離院後，欲申請者：

2. 1.門診、住院病人請到門診掛號處掛原診治醫師，急診病人請至急診櫃檯申請。
   2.醫師診療時，向醫師說明申請用途，由醫師開具診斷書。
   3.持繳費通知書到批價櫃檯繳費，領取收據。

三、申請門、急診及住院醫療費用明細，請逕洽一樓門診掛批、急診、出院櫃檯辦理。

四、申請英文證明書

1. 
   (一)申請英文出生證明書：申請人填寫申請書，在本院出生者並提出相關佐證資料(中文出生證明書)，申請人與父母親之身分證件及護照影本以備查驗，委託他人申請者，需填寫委託書及身分證證件影本。
   (二)申請英文死亡證明書：申請人填寫申請書，在本院往生者並提出相關佐證資料(中文死亡證明書)，申請人之身分證件及護照影本以備查驗，委託他人申請者，需填寫委託書及身分證證件影本。

2. (三)申請英文診斷證明書：申請人填寫申請書，在本院門急診住院就診時，由醫師開立(英文診斷證明書)，申請人之身分證件及護照影本以備查驗，委託他人申請者，需填寫委託書及身分證證件影本。
   ＊＊上述申請英文證明書：請至服務檯提出申請，費用：每份200元，工作天數預估3天，專人通知取件。＊＊

貳、影印部分病歷及申請病歷摘要

一、本人申請時，請出示身分證正本，以便核對。
二、申請人若為配偶、直系親屬、旁系親屬、姻親等或法定代理人請持雙方身分證正本及委託申請書。
三、申請檢驗、檢查、病理報告，原則上受理後當天交件。
四、申請全本病歷，受理後約3個工作天交件（部份病歷1~3個工作天）。

五、申請出院病歷摘要，需於出院後3日開始接受申請，原則上受理後當天交件；中文病歷摘要於受理後14日內交件。
六、申請方式：請於週一至週五08：00 ~ 16：30，週六08：00 ~ 11：30至一樓服務檯辦理。
七、下載影印病歷申請表及委託同意書請至本院網站 表單下載 (另開視窗)。

參、醫療相關文件種類及收費

備註

1. 一、請勿要求醫師開具非事實之診斷證明。
   二、若需重覆申請出生、死亡證明書及三個月內曾開立之一般診斷證明書，請至本院一樓門診批價或出院櫃檯處確定，並出示申請人之身分證正本，若非本人則需填妥委託書並攜帶雙方身份證正本及與病人關係之證明文件後，批價繳費後領取。
   三、辦理自動出院之病人，本院出具出院病歷摘要或診斷證明書，若於院外死亡者，則請家屬向當地衛生所或鄰近醫院、診所之醫師申請相驗，取得死亡證明書。
   四、保險公司查詢投保人醫療資料，每科費用1000元，並須行文檢附被保險人同意書方得申請。
   五、上述需出示身分證均為正本。
   六、上述內容及價格若有調整，以新公告者為準。

2. 
   

權責單位｜醫勤組
承辦人｜陳家瑜小姐
聯絡電話｜(07)749-6751分機726070

※※ 相關申請說明，請下載附件說明文件 ※※