本院ACP相關說明

1. 年滿18歲的成年人且有健保IC卡
2. 具完全行為能力、具心智能力
3. 接受本諮商服務為自費門診

專人約診，自費門診時間為星期三下午

1. 擬簽署之意願人須先來電，若是住院中則由醫護同仁協助照會。
2. 於電話、現場或至病房提供意願人及家屬針對預立醫療決定做初步內容解說、提醒注意事項、確認意願後再來約定諮商時間。
3. 依約定時間到診間或至病房進行簽署預立醫療決定(下稱AD)。

週一至週五 上午08:00-12:00；下午13:30-17:00

07-7495911；07-7496751#726715

個人諮商費(60分鐘)：3,000元、
個人諮商費(延長30分鐘)：500元、
第二位起：2,000元、第二位起(延長30分鐘)：500元、
若諮商完成後超過3個月帶回登錄檢核及掃描上傳，費用：200元

本院員工、軍警消、榮民及其眷屬(限一等親)
本院志工本人

具完全行為能力且符合下列任一適應症-
1. 65歲以上重大傷病病人
2. 符合安寧療護收案條件者
3. 輕度失智症(臨床失智評估量表0.5至1分)
4. 病主法第14條第1項第5款所公告之病名
5. 居家醫療照護整合計畫個案
6. 家庭醫師整合照護計畫或地區醫院全人全社區計畫之65歲以上多重慢性病人

1.意願人及陪同親屬、見證人等需出示身分證、健保卡
2.團隊成員會說明預立醫療決定(AD)相關事項，確保意願人了解其內容，減少想像與現實的差距
3.諮商完成持單據進行繳費

必須年滿18歲之成年人並具完全行為能力

二等親內親屬至少一人。
除配偶外之二親等血親及姻親包含：子女、父母、手足、孫子女/外孫子女、祖父母/外祖父母、公婆/岳父母、女婿/媳婦、弟媳/兄嫂、姐夫/妹夫、妯娌/連襟
若有醫療委任代理人(HCA)，應參與預立醫療照護諮商。
需先告知專責人員參與對象是誰，如要更改必須提早告知。

具完全行為能力者可擔任，不需要是家屬，見證人目的是見證意願人親自簽署預立醫療決定(AD)，就算不很了解AD內容也沒關係，絕不是幫人做保。
下列情況無法擔任見證人：
1. 不具完全行為能力者(如受監護宣告、受輔助宣告者)。
2. 醫療委任代理人。
3. 住院時主責照護的醫護同仁。
4. 除繼承人外，因意願人死亡而獲益的人。

指接受意願人書面委託，於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，代理意願人表達意願之人。
需符合以下條件：
1. 具完全行為能力者。
2. 非意願人之受遺贈人(意願人之繼承人除外)。
3. 非意願人遺體或器官指定之受贈人(意願人之繼承人除外)。
4. 非其他因意願人死亡而獲得利益之人(意願人之繼承人除外)。
代理人權限：
1. 聽取病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關注意事項。
2. 病人接受手術、中央主管機關規定之侵入性檢查或治療前之同意書。
3. 依病人預立醫療決定(AD)內容，代理病人表達醫療意願。

諮商過程中本院會評估意願人是否符合病主法規定之完全行為能力者等狀況，無論完成諮商後是否核章，都必須要繳交諮商費。

完成諮商後，經醫療機構核章證明，方可簽署「預立醫療決定」，表明在法定的五種臨床條件下希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養。
預立醫療決定(AD)需透過公證或兩名見證人在場見證，並由醫療機構上傳至衛福部資訊系統，最後註記在健保卡，才算完成簽署程序。
假若現場AD完成簽署，同時也有兩位見證人，則可直接掃描上傳。假若AD未完成簽署，包括勾選項目需要醫療委任代理人，但缺委任書，或缺見證人等，請將已核章之AD由意願人帶回家完成後，再送回本院掃描上傳(請電話聯繫，時間超過3個月需另收上傳費)。
約3-7個工作天，即可完成註記在健保IC卡上。

當不幸罹患重病時，經兩位相關專科醫師確診符合法定五種臨床條件，及兩次安寧緩和團隊照會評估後，即可啟動預立醫療決定。

須依主管機關規定之流程，回到醫療機構辦理。