本院のACPに関する説明

1. 18歳以上の成人で健康保険ICカードを持っていること 2. 完全行為能力と心身の能力を有すること 3. 本相談サービスは自費外来として受けること

専門スタッフが予約し、自費外来は水曜日の午後です

1. 署名予定の意思表示者はまず電話で連絡し、入院中の場合は医療スタッフが連絡を支援する。2. 電話、現場、または病室で予立医療決定の初期説明、注意事項の提示、意思確認を行い、その後相談時間を予約する。3. 約束した時間に診察室または病室へ行き、予立医療決定（以下AD）に署名する。

月曜から金曜　午前08:00-12:00；午後13:30-17:00

07-7495911；07-7496751#726715

個人相談費（60分）：3,000元、個人相談費（延長30分）：500元、2名目以降：2,000元、2名目以降（延長30分）：500元、相談完了後3か月超えて登録検証・スキャンアップロードが必要な場合の費用：200元

本院職員、軍警消防、栄民およびその扶養家族（一次親限定）本院ボランティア本人

完全行為能力を有し、以下のいずれかの適応症に該当する者 - 1. 65歳以上の重度傷病患者 2. 緩和ケア受入条件を満たす者 3. 軽度認知症（臨床認知評価尺度0.5〜1点） 4. 病主法第14条第1項第5号で公表された病名 5. 在宅医療ケア統合計画のケース 6. 家庭医師統合ケア計画または地域病院全人全地域計画における65歳以上の多疾患患者

1. 意思表示者および同伴親族、証人等は身分証明書と健康保険カードを提示する必要がある 2. チームメンバーが予立医療決定（AD）に関する事項を説明し、意思表示者が内容を理解し、想像と現実のギャップを減らすことを確保する 3. 相談完了後、書類を持って支払いを行う

必ず18歳以上の成人で完全行為能力を有すること

二等親内の親族が少なくとも1人。配偶者を除く二親等の血族・姻族は、子ども、父母、兄弟姉妹、孫・外孫、祖父母・外祖父母、義理の父母、婿・嫁、弟嫁・兄嫂、姉夫・妹夫、義理の姉妹・連理などを含む。医療委任代理人（HCA）がいる場合は、予立医療ケア相談に参加すべきである。まず担当者に参加者を伝え、変更がある場合は事前に通知する必要がある。

完全行為能力を有する者であれば、家族である必要はなく、証人の役割は意思表示者が自ら予立医療決定（AD）に署名することを立証することである。ADの内容を十分に理解していなくても問題ない。決して代理人になるわけではない。以下の状況では証人になれない：1. 完全行為能力を欠く者（後見宣言、補助宣言を受けた者） 2. 医療委任代理人 3. 入院中の主担当医療スタッフ 4. 相続人以外で、意思表示者の死亡により利益を得る者

意思表示者から書面で委託を受け、意思表示者が意識不明または意思を明確に表現できない場合に、意思表示者の意思を代行して表明する者。以下の条件を満たす必要がある：1. 完全行為能力を有すること。2. 意思表示者の受遺贈者でないこと（意思表示者の相続人は除く）。3. 意思表示者の遺体や臓器の受贈者でないこと（相続人は除く）。4. 意思表示者の死亡により利益を得る者でないこと（相続人は除く）。代理人の権限：1. 患者の病状、治療方針、処置、投薬、予後および可能な副作用などの注意事項を聞くこと。2. 患者が手術や行政機関が定める侵襲的検査・治療を受ける前の同意書。3. 患者の予立医療決定（AD）の内容に従い、患者の医療意思を代行して表明すること。

相談過程で本院は意思表示者が病主法で定められた完全行為能力者等の条件を満たしているか評価する。相談完了後に承認印があるかどうかにかかわらず、相談費の支払いが必要である。

相談が完了し、医療機関の承認印が付いた後に「予立医療決定」を署名でき、法定の5つの臨床条件下で生命維持治療、人工栄養、液体投与を受け入れるか拒否するかを示す。予立医療決定（AD）は公証または2名の証人の立会いで行われ、医療機関が厚生福祉部の情報システムにアップロードし、最終的に健康保険カードに記録されることで署名手続きが完了する。現場でADが署名され、2名の証人がいる場合は直接スキャンしてアップロードできる。ADが未署名の場合、例えば選択項目に医療委任代理人が必要だが委任状がない、証人が不足している等は、承認印のあるADを意思表示者が自宅で完成させてから本院に持ち帰り、スキャンしてアップロードする（電話連絡、3か月超過の場合は別途アップロード費が必要）。約3〜7営業日で健康保険ICカードに記録が完了する。

重篤な病に罹患した際、2名の関連専門医が法定の5つの臨床条件を満たすと診断し、緩和ケアチームの2回の照会評価を経た後、予立医療決定を開始できる。

主管当局の定める手順に従い、医療機関に戻って手続きを行う必要がある。