疾病管制署（以下、疾管署）は本日（2日）に、同署が本年（115年）8月12日に新北市板橋區で急性ウイルス性C型肝炎（略稱急性C肝）確定症例2例の通報を受け、同一家族であることを確認したと発表した。保健當局は直ちに疫學調査を開始し、翌日（8/13）にウイルスの系統解析を申請し、通報醫療機関に症例の病歴提供を依頼した。8月17日、2名の症例が新北市板橋區「安泰淞鶴診所」で何度も栄養注射を受けていたことが確認され、醫原性急性C肝の集団発生の可能性があると判斷し、さらなる集団調査を開始した。調査期間中、別の家族が症狀で受診し急性C肝と診斷され、8月24日に通報された。最近も同診所で栄養注射を受けていた。殘りの2名の家族接觸者は検査で陰性であった。
この事案を受け、8月20日、疾管署は保健局と共に同診所へ予告なしで感染管理の現地検査を実施し、8月26日には感染管理の専門家が同行して再検査を行い、以下の多數の不備が確認された：
1. 患者に接觸する前後の手指衛生が徹底されていなかった。
2. 薬剤調整エリアでは、針頭が薬瓶のゴム栓（點滴を含む）に留められたまま放置され、薬剤の取得に再使用されているのが見られた。
3. 診所內に廃棄鋭利物回収容器がなく、安全注射器が使用されておらず、使用後の針は両手で針キャップを再裝着していた。
4. 薬剤調整エリアや治療外エリア（ベッド下）で、事前に薬剤が充填されたシリンジが見られ、薬剤調整エリアでは生理食塩水が事前に充填されたシリンジが針芯が外れた狀態で紙箱に置かれていた。
5. 薬剤、血液検體、個人用品が同一の冷蔵庫に保管されていた。
6. その他の再使用可能な器具の包裝や容器の外側に滅菌指示テープが貼られていなかった。
7. 滅菌鍋の定期的なメンテナンスが行われず、器具の滅菌手順が不完全であった。
8. 注射エリアが醫療廃棄物のゴミ箱の近くにあり、汚染リスクがあった。
9. 漂白剤を使用した定期的な環境消毒が行われず、70%エタノールのみが使用されていた。
また、調査期間中に114〜115年の新北市全域で報告された急性C肝確定症例150例を対象に、保険醫療記録と診療記録を照合した拡大症例検索を実施したところ、さらに8例の急性C肝患者が同診所での注射歴があることが判明した。以上から、同診所で注射歴のある急性C肝確定症例は計11例（前述の3名の家族を含む）となり、男性7名、女性4名、年齢は40代から70代、発症日は本年1月29日から8月18日の間であった。追跡検査の結果、11例中9例はウイルス核酸配列の相同性が99.7％〜100％と高く、強い系統的親緣性が認められ、殘りの2例は1例が血清が殘っておらず、もう1例はPCR陰性であった。疾管署は疫學調査と遺伝子配列解析の結果を総合し、共通の感染源が極めて高い可能性があると判斷し、保健當局は引き続き調査を進めて原因を解明する。疾管署は、現在の調査および現地検査の結果から、本集団発生は安全注射行為が守られなかった複數の工程・側面に起因する感染管理上の欠陥によるものと暫定的に判斷した。新北市政府は8月27日に感染症予防法第32條および第67條に基づき、同診所の注射関連業務を停止し、第67條に基づく最高罰金額として新臺灣ドル30萬元を科し、さらに9月1日には同法條項により同診所に対し直ちに全業務を停止するよう命じ、再検査合格まで営業を認めないこととした。
疾管署は、同診所が感染管理措置を実施していないことにより、他の受診者への感染がまだ見つかっていない可能性があるとして、保健局は疾管署および感染管理専門家と協議の上、114年7月1日（同診所で最初に発症した症例の急性C肝潛伏期間6か月さかのぼる日）以降に同診所で注射を受けた者の名簿を遡って作成し、対象者に新北市各保健所での血液検査を受診するよう通知した。検査項目はHIV検査、B型肝炎（S抗原および抗體）、C型肝炎（抗體および核酸（RNA））、肝機能（AST、ALT）、梅毒（RPR、TPHA抗體）である。特に今年4〜8月に注射を受けた者は、6か月後に再度血液検査を行い、感染の有無を確認・除外する。検査が陽性の場合は保健局が紹介治療を手配する。
疾管署は、急性C型肝炎に感染した患者の約20〜30％が発熱、倦怠感、食慾不振、軽度の腹部不快感、吐き気、嘔吐、黃疸などの症狀を呈することがあると説明した。治療しない場合は慢性C型肝炎へ進行し、肝硬変や肝癌などの重篤な肝疾患を引き起こす可能性がある。急性C肝および慢性C肝は現在、保険給付の口服抗ウイルス薬による治療が利用でき、治癒率は非常に高い。保健當局から通知を受けた方は検査と追跡治療に協力し、また自ら新北市防疫専線（02-2258-6923または0911-183-353）へ電話して健康を守り、保健當局が迅速に介入できるようにしてください。
データ出典:疾病管理署
データ整理:感管室
